2021年，全市医疗保障系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会以及中央经济工作会议精神，在市委市政府坚强领导下，聚焦医疗保障事业重点工作目标和改革任务，完善制度体系，推动重点改革，强化公共服务，锐意进取、开拓创新、真抓实干，为全面建设人民满意的社会主义现代化典范城市交出南京医保答卷。

一、基本医疗保险（含生育保险）

（一）参保人员情况

截至2021年底，我市基本医疗保险参保818.57万人，参保率达99%以上。其中职工基本医疗保险参保503.96万人，比上年末增加20.23万人，增幅4.18%；在职职工376.84万人、退休人员127.12万人，分别比上年末增加15.09万人和5.14万人。城乡居民基本医疗保险参保314.61万人，比上年末增加0.99万人，增幅0.32%。生育保险参保339.57万人，比上年末增加16.36万人，增幅5.06%。

（二）基金收支情况

全年基本医疗保险（含生育保险）基金总收入、总支出分别为373.14亿元、293.21亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存455.47亿元。

全年职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入331.17亿元，同比增长24%，其中征缴收入321.56亿元。基金支出254.54亿元，同比增长13.93%。职工基本医疗保险（含生育保险）基金年末累计结存427.31亿元，其中统筹基金累计结存166.2亿元，个人账户累计结存261.11亿元。

全年城乡居民基本医疗保险基金收入41.97亿元，同比增长3.48%；支出38.67亿元，同比增长11.09%。年末累计结存28.16亿元。

（三）待遇享受情况

2021年参加职工医保人员享受待遇7301.59万人次，比上年增长13.49%。其中：普通门急诊4476.94万人次，比上年增长17.77%；门诊慢特病919.36万人次，比上年增长5.57%；住院72.44万人次，比上年增长11.65%。职工医保政策范围内住院费用平均报销比例达到89.04%。职工医保参保人员医疗总费用280.39亿元，比上年增长10.95%，其中医疗机构发生费用259.2亿元，个人账户在药店支出费用21.19亿元。

2021年参加城乡居民医保人员享受待遇1859.83万人次，比上年增长13.51%。城乡居民医保政策范围内住院费用平均报销比例达到73.1%。城乡居民医保参保人员医疗总费用76.38亿元，比上年增长9.87%；人均医疗费用2427元，比上年增长9.47%。

（四）失能人员照护保险情况

2021年，享受失能保险待遇21279人，其中入住机构接受照护服务5319人，居家接受照护服务15960人。设立失能保险服务窗口41处，定点评估机构46处，照护服务机构530处。失能保险累计基金收入2.52亿元，支出0.79亿元。

（五）职工医保个人账户支付情况

2021年，办理个人账户共济6.37万人，涉及金额31414.96万元；个人账户购买“宁惠保”14.31万人，涉及金额2496.43万元；支付疫苗21.16万人，涉及金额6001.15万元。

二、医疗救助

2021年，全市医疗救助基金支出3.2亿元，资助参加基本医疗保险12.59万人，门诊和住院分别救助369.62万人次和8.69万人次，次均门诊救助、住院救助费用分别为184.1元、15137.28元。

三、医用耗材（药品）集中采购、集中结算

做好国家、省组织5批药品集中采购落地工作。落实国家、省高值医用耗材集中采购成果，开展南京市“8•16”“10•30”部分医用耗材延续采购谈判，组织碧迪、威高、大博三家企业整体谈判续约，与迈瑞、南微、普门三家企业进行降价谈判。开展南京市2021年第一批普通医用耗材及检验检测试剂最低价格谈判工作，涉及产品232条，平均降幅19.87 %，最高降幅63.45 %。全年药品、医用耗材集中采购共计预付医保基金2.94亿元，药品、医用耗材降低价格共计节约资金13.4亿元。

持续推广生物医药创新产品，全年新推广药品、医用耗材（含检验检测试剂）31个，累计推广创新产品40个。

推进医用耗材、药品网上集中采购、集中结算，2021年，南京地区各定点医疗机构和供应服务企业通过省、市平台采购医用耗材、药品累计金额260.49亿元，累计集中结算超220亿元。

四、医保支付方式改革

贯彻国家医保局按疾病诊断相关分组1.1版分组器，结合南京实际，细化制定967分组器，全市98家二级以上医疗机构参改率100%。

国谈药“双通道”管理药品106种，44家定点零售药店和70家定点医疗机构遴选入“双通道”。截至2021年底，共有1836人办理“双通道”相关手续。

五、异地就医直接结算

2021年，异地来宁就医联网结算费用114.24亿元，结算372.33万人次，同比分别增长22.4%和53.1%。其中，跨省异地就医门诊结算量占全国8%、全省80%以上，全国城市排名第2位。

本市职工医保参保人员异地就医53.96万人次，费用51728.01万元。其中住院费用41258.75万元，占职工医保参保人员异地就医费用的79.76%；次均住院费用21143.15元。

本市城乡居民医保参保人员异地就医3.41万人次，费用7832.78万元。其中住院费用7234.07万元，占城乡居民医保参保人员异地就医费用的92.35%；次均住院费用22244.98元。

截至2021年底，跨省异地就医直接结算定点医疗机构达489家，其中二级及以下定点医疗机构438家。

六、医保基金监管

强化医保基金监管，全年检查定点医药机构3878家，定点医药机构现场检查覆盖率100%，追回医保基金1.12亿元。受理医保基金举报线索91件，办结率100%。完成行政处罚2例。

创新监管方式，制定医疗保障基金使用“负面清单（第二期）”。推动经办机构将“负面清单”项目纳入医保智能监控系统，新增监管规则91条；通过规则监管，全年合计扣减资金3191.88万元。完善基金监管工作机制，建立行刑衔接机制，向纪检部门移送案件线索32条，向公安机关移送案件线索5条。

七、医保公共服务

升级打造阳光监管平台2.0版——“医保高铁”手机云平台，全天候动态展示基金运行、资金结算、DRG指标等内容，累计使用38.61万人次。

落实《南京市医疗保障经办政务服务事项业务标准（试行）》，统一经办流程、办理表单、办结时限，实行最小自由裁量权，提升服务水准。满足不同参保群众办事需求，实现医保政务服务事项网上可办率100%。

推进“15分钟医保服务圈”建设，江北新区泰山街道、溧水区永阳街道两个省级示范点，江宁区淳化街道、浦口区永宁街道两个市级示范点均按时高标准建成并投入使用。

推广医保电子凭证使用，388.75万人激活，2773家两定机构接入开通，实现脱卡就医用药。

八、抗击新冠肺炎疫情

构筑疫情防控坚强屏障，支付新冠肺炎疫苗接种费用1.59亿元；拨付医疗机构周转金13.54亿元，支付新冠肺炎患者医疗费用800万元。

2021年8—10月，为减轻企业负担，将职工医保单位缴费率由9%下调至8%，为全市20.6万户各类参保单位减负6.6亿元。