建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是深化医疗保障制度改革的重要任务。12月27日，市政府印发《南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（宁政规字〔2022〕5号），于2023年1月1日起实施。

【国家和省文件主要精神】

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。2021年12月，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）。通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

【国家和省文件主要工作要求】

1、2022年底前建立门诊统筹政策，规范门诊慢特病保障，调整个人账户计入政策；

2、2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%；

3、2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

【南京门诊共济保障政策要点】

一、建立并完善职工医保门诊统筹

01建立新门诊统筹政策。

优化整合职工医保原门诊统筹和门诊慢性病政策，合并为新门诊统筹政策，实现基本医保病种保障向费用保障转变，提高门诊保障待遇的公平性和可及性。

02提高门诊待遇水平。

一是取消起付标准。取消职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付标准（600-2200元不等），新门诊统筹政策不设置起付标准。

二是提高门诊费用上限。新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额，并总体提高，年度门诊费用限额从原来的3333元-1.2万元提高到1.5万元。

三是实施费用分段保障。门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高；并且适当向基层医疗机构和退休人员倾斜，1000元（含）以下费用，基金支付比例40%-60%；1000元（不含）-5000元（含）费用，基金支付比例60%-85%；5000元（不含）-1.5万元（含）费用，基金支付比例65%-90%。

例如：

王先生是我市职工医保在职参保人员，患有肺纤维化，在社区医疗机构就诊，每年的医保范围内门诊费用约6000元。门诊待遇前后对比如下：

政策调整前：个人需支付门诊统筹起付标准1200元，1200元以上部分，基金支付70%，达到基金年度最高支付上限2000元，个人支付2800元，个人一共需承担4000元。

政策调整后：无起付标准，1000元以下费用，基金支付50%，即500元；1000-5000元之间的费用，基金支付2800元，个人支付1200元；5000-6000元之间的费用，基金支付750元，个人支付250元；基金一共支付4050元，个人一共支付1950元。比原政策，个人负担降低了2050元。新门诊统筹政策实施后，同样的门诊医疗费用，个人负担明显减少。

03拓展门诊保障形式。

支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

二、规范职工医保门诊特殊病保障

01增加门诊特殊病病种。

根据省医疗保障局有关统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策，结合我市实际，将诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗的疾病纳入职工医保门诊特殊病种范围。在原四大类门特病种基础上，新增9类病种，共计13种。

原4类门特病种为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗（含造血干细胞）、血友病；

新增9类门特病种为：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。

02取消支付限额与病程挂钩。

调整各病种年度基金支付上限，基金支付上限不再与疾病的病程挂钩，按照原最高支付上限设定。如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为：确诊第1-3年门诊辅助检查和用药的基金支付上限为2万元/年，第4-5年基金支付上限为1万元/年，第6年起为4000元/年；新政策为：恶性肿瘤确诊后门诊辅助检查和用药基金支付上限统一为2万元/年。

03提高基金支付比例。

基金支付比例就高。如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为：放化疗基金支付比例为92%-96%，辅助用药检查基金支付比例为90%-95%；新政策统一提高为92%-96%；如新纳入门诊特殊病病种系统性红斑狼疮，原执行门诊慢性病政策，基金支付比例按人群和医疗机构性质从60%-95%不等，新政策统一提高为92%-96%。

三、调整个人账户计入政策

01.2023年1月起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

02.2023年1月起，退休人员（退职）个人账户按照2022年12月份本人个人账户划拨金额按月定额划入；2023年当年新退休人员按退休当月养老金的5.4%核准划账金额，按月定额划入。职工医保参保人员在职转退休的，在完成办理相关手续后，次月起按职工医保退休人员个人账户计入办法执行。

03.2024年1月起，退休人员个人账户划拨政策按国家和省相关规定调整。

四、规范个人账户使用范围

个人账户资金在主要用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用的基础上，实现家庭成员共济。支付范围主要有：

1.参保人员在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的生育医疗费用；

2.参保人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

3.参保人员签约家庭医生由个人负担的服务费；

4.参保人员在定点医疗机构发生的符合国家医保药品分类与代码管理的非免疫规划疫苗费用；

5.参保人员参加失能人员照护保险个人缴费；

6.参保人员在定点医疗机构发生的健康体检费用；

7.参保人员的配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险个人缴费；

8.参保人员个人账户资金结余部分，可以按照规定共济给参保人员的配偶、父母、子女在个人账户使用范围内使用；

9.参保人员个人账户资金结余部分，可以按照规定用于为本人及参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女购买的商业健康补充医疗保险；

10.其他国家和省规定个人账户可以支付的费用。

医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

五、建立个人账户健康激励机制

参加我市职工医保一个自然年度未发生统筹基金支付的（含医疗费用零星报销，不含门诊诊察费、一般诊疗费及核酸检测统筹基金支付），次年个人账户增记划入200元，连续2年未发生统筹基金支付的再增加100元，累计增300元。以此类推，最高不超过500元。